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XX区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案
为进一步提升医疗保障基金使用效能，加强定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构自律建设，发挥其自我规范、自我约束作用，切实保障医疗保障基金安全，按照省医保局有关工作部署，根据《关于印发〈全市医保基金使用问题自查自纠专项行动方案〉的通知》（济医保字〔2024〕21
号）要求，经研究决定，在全区范围内开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，现制定专项行动方案如下：
一、目标任务
深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会及中央全面深化改革委员会第十二次会议、十九届中央纪委四次全会精神，按照全国医疗保障工作会议和全省“重点工作攻坚年”动员大会部署要求，通过组织定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构（以下简称三类机构）开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，规范三类机构的医疗行为、经办服务行为和履约行为，切实维护医疗保障基金安全。
二、自查内容
自查自纠专项行动由区医保局组织辖区内三类机构分别进行。
（一）定点医药机构。
组织定点医药机构对执行医保政策、履行医保服务协议、疫情防控期间医保基金合法合规合理使用等情况进行自查。具体包括：挂床住院、串换项目、重复收费、多计虚计费用、超标准收费、超诊疗范围收费、医用耗材超比例加价、进销存数量不符、医嘱与收费明细不相符、超适应症范围用药、超总额支出销账、拖欠药耗货款等。定点零售药店具体包括：聚敛盗刷医保卡、串换药品、为非定点医药机构提供刷卡记账服务、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等。（二）医保经办机构。
组织医保经办机构对医保基金内控管理、结算系统参数设置、总额控制指标确定、医疗费用结算、智能监控审核、基金稽查审核等工作执行情况进行自查。涉及与相关部门经办业务、基金账务和信息系统移交等职责界限的，要通过开展内部审计，摸清工作底数，列明移交清单，明确责任边界。（三）第三方承办机构。
组织第三方承办机构依照医保承办合同，对提供的医保承办服务进行全面自查。一是承办大病保险等业务的商业保险公司，主要对医药费用审核、支付结算、资金安全、信息系统建设、服务效率等情况进行自查。二是承办智能监控、信用评价等系统建设业务的信息技术公司，主要对硬件配置、系统搭建、规则完善、运营维护、开发进度等进行自查。三是承办大病保险等考核评价的会计师事务所等机构，主要对人员配备、业务能力、保密安全及考核评价的科学性、准确性、合理性等情况进行自查。三、自查方式
自查自纠专项行动按照全面排查、数据筛查、重点检查三种方式进行。三类机构对自查发现的问题要剖析原因，提出整改措施，该建章立制的要建章立制；该进行内部教育培训的要教育培训；该退回医保基金的要退回医保基金。
（一）全面排查。
三类机构要分别对照自查内容，对本机构医疗行为、经办服务行为和履约行为进行全面梳理，逐一排查，发现一处，整改一处，不留死角。（二）数据筛查。
利用大数据筛查、智能监控、绩效评价等信息系统工具，对有关费用数据、参数设置、款项支（拨）付等进行数据筛查，精准发现疑点问题，提高自查工作精准性。（三）重点自查。
按照机构各自工作实际，重点对日常工作中暴露的短板和弱项，进行重点自查。定点医疗机构重点对医药服务价格执行情况、药款还款情况、超总额支出销帐情况进行自查；医保经办机构重点对账务制度、医保待遇、费用结算等落实情况进行自查，第三方承办机构重点对系统规则精准性、医保费用合规性、运营管理程序和财务管理规范性以及销售管理合法性等进行自查。四、实施步骤
自查自纠专项行动自
2024
年
月
日开始至
月
30日结束，具体分为三个阶段：
（一）部署阶段
(4
月
17日至
日)。区医保局制订自查自纠方案，明确自查自纠目标任务、自查内容、自查方式、时间安排、实施步骤和工作要求。发动统筹地区内三类机构开展自查自纠。
（二）实施阶段
(4
月
日至
月
日)。组织三类机构按照全市工作方案和XX区实施方案，迅速开展自查自纠。定点医药机构于5月15日前将阶段性报告报至区医保局医疗稽查科。进行对重视程度不高、推进力度不够、自查效果欠佳的机构，要采取约谈、通报等方式，督促其迅速整改.对拒绝、敷衍以及效果不明显的，自查自纠专项行动结束后，要作为重点检查对象。
（三）总结阶段
(6
月
日至
月
日)。6
月
日前三类机构对自查自纠开展情况（包括自查出来的问题、退回的医保基金情况、整改的措施等）进行总结，定点医药机构报至区医保局医疗稽查科，医保经办机构和第三方承办机构报至区医保局办公室。6
月26
日前区医保局办公室汇总XX区自查自纠工作情况，并报市医保局。
五、工作要求
（一）加强组织领导。
此次自查自纠专项行动是树立医保局权威，维护医保基金安全，提高医保基金使用效能的一项重要工作安排。区医保局成立自查自纠工作推进专班（附件1）。推进专班要对有关机构自查自纠方案制定、活动步骤、推进进度、工作成果等进行督导，适时解决工作中的问题，切实提高自查自纠工作效果。（二）鼓励自查整改。
对主动发现问题、及时整改、退（追）回资金、尚未造成重大损失的机构，可以从轻、减轻或免予处罚。自查后经组织抽查检查，仍存在重大违法违规违约行为的，要依法依规依约从重处理。（三）强化能力培训。
区医保局要对三类机构开展医疗保障基金监管政策法规、服务协议和服务合同等业务培训，提高相关机构自查自纠能力和水平，引导其有针对性地对重点方面和重点行为进行自查，切实规范自身医疗服务行为。培训活动要严格疫情防控措施。（四）总结经验做法。
区医保局要及时总结自查自纠工作中的好经验、好做法，梳理工作中存在的问题，并提出意见建议，及时报市局。附件1
XX区医保基金使用问题自查自纠
工作推进专班
组
长：XX
区医保局党组书记、局长
副组长：XX
区医保局党组成员、副局长
XX
区医保局党组成员、副局长
成员：XX
基金财务科科长
XX
统计信息科科长
XX
基金征缴科科长
XX
职工医疗保险科科长
XX
居民医疗保险科科长
XX
医疗稽查科科长
XX
医药服务监督科科长