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安徽省新冠肺炎疫情防控学生健康档案
本健康档案适用于新冠肺炎疫情期间大中小学校（含幼儿园）学生。
学校：
（大学生填写）
学院
专业
建档日期：
****年**月**日
1.基础健康档案
学生基本信息
姓名
性别
民族
出生日期
****年**月**日
年级
班级
籍贯：
省
市
县/区
住址：
父亲姓名
联系电话
是否同住
是
£；否
£
母亲姓名
联系电话
是否同住
是
£；否
£
其他监护人
联系电话
是否同住
是
£；否
£
学生电话
身份证号码
新冠肺炎感染及高危因素
高危因素
有无情况
曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染
有
£；无þ
近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史
有
£；无þ
近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史
有
£；无þ
近14天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国家旅居史
有
£；无
þ
近14天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回皖）人员有密切接触史
有
£；无þ
2.动态健康记录（填写说明：如有在£打√，无打
×；从建档之日起开始记录）
日
期
当日症状
接触情况
发热
咳嗽
乏力
腹泻
感染者
密切接触
与高风险地区人员密切接触
与入境来皖（回皖）人员密切接触
3月
30日
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34月
1日
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月
1日
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月
2日
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月
3日
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4日
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月
5日
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6日
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月
7日
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4月
8日
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月
9日
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4月
10日
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