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外包电气检修工作票
单位：
附页
张
编号：
检修班组：
工作负责人：
工作联系人：
工作班人员（共
人）：
工作内容和工作地点：
设备名称：
计划工作时间：
月
日
时
分
至
月
日
时
分
批准工作时间：
月
日
时
分至
月
日
时
分
值
长：
月
日
时
分
安全措施：应拉开关、刀闸及熔丝，以及热机隔离措施
√
挂
牌
运行人员补充的安全措施
√
由检修人员执行的继保及自动装置措施
√
继保及自动装置措施已执行，执行人：
监护人：
月
日
时
分
继保及自动装置措施已执行，执行人：
监护人：
月
日
时
分
应装（合）接地线、接地开关、接地刀闸（注明地点、编号）
已装（合）接地线、接地开关、接地刀闸
措施票内容及编号：
审核无误！
外包单位签发人：
审核无误！
风电场签发人：
工作票接收！
接票人：
月
日
时
分
月
日
时
分
月
日
时
分
通知执行继保及自动装置措施！
许可人：
安全措施已执行！
执行人：
具备开工条件！
值长：
月
日
时
分
月
日
时
分
月
日
时
分
工作票许可开工时间：
月
日
时
分
工作许可人：
工作负责人：
工作联系人：
工作负责人变更为
变更时间：
月
日
时
分，外包单位签发人：
工作票延期至
月
日
时
分，工作票负责人：
工作许可人：
工作联系人：
检修设备试运后工作票所列措施已全部执行，允许恢复工作时间
工作许可人
工作负责人
工作联系人
月
日
时
分
月
日
时
分
工作终结时间：
月
日
时
分
工作负责人：
工作联系人：
工作许可人：
通知检修人员恢复继保及自动装置措施！
接地线、接地刀闸共
组已拆除及断开□，标牌已收回□安全措施已拆除□安全遮栏已恢复□检修设备已复役！□
工作许可人：
月
日
时
分
值班负责人：
月
日
时
分
备
注：
评
价：
检查人：