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公司高处安全作业证
分厂(车间)：
编号：
申请单位
申请人
作业时间
****年**月**日
时
分
至
****年**月**日
时
分
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别
作业单位
作业人
危害辨识：
安
全
措
施
（打√）
□
作业人员身体条件符合要求
□
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
□
作业人员着装符合工作要求
□
垂直分层作业中间有隔离设施
□
作业人员佩戴合格的安全帽
□
梯子、绳子符合安全规定
□
作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用
□
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重符合要求
□
在泄漏环境地方作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩
B.空气呼吸器
□
作业人员在石棉瓦等不承重物的屋面上作业，应搭设承重板，稳定牢固。
□
作业人员携带有工具袋。
□
米以上高处作业配备通讯、联络工具
□
采光不足、夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯
补充安全措施：
作业负责人：
****年**月**日
时
监护人职责
检查安全措施是否落实到位，并做好监护工作。
监护人：
****年**月**日
时
作业单位负责人意见
签名
****年**月**日
时
审核部门
审批部门
一级（分厂）：
二、三级（安全部门）：
特级（分管安全领导）：
完工
验收人
项目负责人：
****年**月**日
时
注：本票一式三联，一联交作业人员，一联交作业负责人，一联交安全管理部门留存。