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公司动土安全作业证
分厂(车间)：
编号：
申请单位
申请人
作业单位
作业地点
电源接入点
填写人
作业时间
****年**月**日
时
分
至
****年**月**日
时
分
动土作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）：
项目负责人：
****年**月**日
时
危害辨识：
动土安全措施
□
作业前对员工进行安全教育，作业人员已佩戴安全帽等防护器具。
□
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证
□
已按作业方案图划线和立桩
□
地下电力电缆已确认保护措施已落实。
□
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实
□
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实
□
动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具。
□
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置。
□
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道
□已进行放坡处理和固壁支撑。
□
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门。
□
悬吊重物下方站人、通行和工作不准吊装。
□
超负荷或重物质量不明，不准吊装。
□动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，已在总图上做标记。
□
棱角重物没有衬垫措施，不准吊装。
□
安全装置失灵，不准吊装。
□
现场夜间有充足照明：
A：36V、24V、12V
防水型灯
B：36V、24V、12V
防爆型灯
□
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
补充安全措施：
作业负责人：
****年**月**日
时
分
作业地段
负责人意见
作业地段负责人：
****年**月**日
时
分
有关生产、设备、电气、安全部门会签意见（签字）：
设备管理部门审批：
****年**月**日
时
完工验收检查
项目负责人：
****年**月**日
时
注：本票一式四联，第一联交设备管理部门留存，第二联交申请单位，第三联由现场作业人员随身携带，第四联送档案室存档。