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第一篇：农村小学英语教学调查问卷
农村小学英语教学调查问卷(教师卷)尊敬的老师：
您好！为了对目前农村小学英语教学情况有一个详细的了解，准确地把握农村小学英语教学实施现状，有效推进农村小学英语教学改革，特进行此项调查。问卷采取不记名方式，您的回答无对错之分，调查数据仅供研究分析之用，请如实填写。谢谢您的支持与协作！
一、教师基本情况
1.您的性别（）
A 男
B 女 2.您的第一学历
（）
A 中专以下
B 中专
C 大专
D 本科
E 研究生 3.您现在的学历（）
A 中专以下
B 中专
C 大专
D 本科
E 研究生 4.您的职称（）
A 小学一级
B 小学二级
C 小学高级
D 其他________ 5.您的年龄（）
A 25岁以下
B 26—35岁
C 36—45岁
D 45岁以上
二、教学环境与资源
1.您觉得自己所在的学校看重英语课吗？（）A 重视
B 一般
C 不重视
2.您觉得就目前情况来看，英语处于一个什么样的位置？（）A 主课
B 副课
C 主课与副课之间
3.您所在学校平均每班每周排多少节英语课？（）A 1—2 节
B 3—4节
C 5—6 节
D 7—8节 4.您所教的班级人数为（）
A 30以下
B 30~40 C 40~50
D 50以上 5.除了上课外，您还有（）
A 行政工作
B 少先队工作
C 班主任工作
D 其他______ 6.您所在学校拥有哪些电教设施（可多选）？（）A 语音室
B 多媒体
C 录音机
D 都没有 7.您所在学校订阅有关英语教学方面的专业杂志吗？（）A 全年订阅
B偶尔订阅
C 从未订阅
8.学校是否提供必要的教辅材料（周刊、挂图、卡片、教学实物等）？（）A 比较充实
B 只提供一部分
C 很少
D 几乎没有 9.您是否有机会外出参加各种英语教学培训/活动？（）A 经常
B 偶尔
C 几乎没有
三、教师基本素质
1.您的英语语言交际能力（）A 好
B较好
C一般
D较差 2.您的英语语法修辞知识（）A 好
B较好
C一般
D较差 3.您的阅读能力（）
A 好
B较好
C一般
D较差 4.您的写译能力（）
A 好
B较好
C一般
D较差 5.您的英美文化背景知识（）A 好
B较好
C一般
D较差 6.您的语音语调（）
A 好
B较好
C一般
D较差
7.对语法翻译法、直接法、听说法、交际法、暗示法、任务教学法，您（A 都比较了解
B 大部分了解
C 了解不多
D 都不了解 8.您对于小学英语应遵循的趣味性、交际性、听说领先、情景性原则____ A 很了解
B 基本了解
C 很少了解
D 不了解 9.您对于国家小学英语课程标准的内容（）
A 很了解
B 基本了解
C 很少了解
D 不了解 10.对于儿童心理学知识，您（）
A 系统学习过
B 学过一点
C 没学过
四、教学状况（课前、课堂、课外）
1.您备课时需要查询课本和教参以外的资料吗？（）A 经常会
B 偶尔会
C 基本不会）2.您校的英语教师组会集体备课吗？（）A 经常会
B 偶尔会
C 基本不会 3.您在英语教学中是否采取分层教学？（）A 是 B 否 C 不知道
4.您是否尽量采用“任务型”的教学途径？（）
A 经常采用 B 有时采用 C 基本不用 D 不确定 5.您在英语教学中，经常对学生示范学习策略吗？（）A 经常 B 偶尔 C 基本不会 D 不确定 6.您在英语课上会讲述国外的风土人情吗？（）A 经常会 B 偶尔会 C 基本不会 D 不确定
7.您上课以哪种教学理论为指导（可多选）？（）A 听说法
B 交际法
C 语法翻译法
D 视听法 8.您上课组织教学所用语言（）
A 以英文为主
B 以汉语为主 9.您上课是否使用录音机？（）A 经常使用
B 很少使用
C 从不使用 10.您上课是否使用多媒体教学？（）A 经常使用
B 很少使用
C 从不使用 11.您上课讲与练的时间安排比例（）
A
大部分在讲
B 讲练适中
C 学生练习多 12.您上课是否组织游戏？（）
A 经常组织
B 偶尔组织
C 不组织 13.您一个学期教多少首英文歌？（）
A 0首
B 1~5首
C 6~10首
D 10首以上 14.教学中，您（）
A 严格按教材教
B 根据实际情况调整进度
C 适当增减内容
D 没有计划，随意处理
15.教学中您是否注意培养学生的跨文化意识？（）A 很注意
B 比较注意
C 不太注意 16.您有课后与同学们用英语交流过吗？（）A 有，经常
B 有，但很少
C 没有
17.除了正常课时外，学校是否有排英语早读或者英语课外活动？（）A 有
B 无
五、教师看法与态度
1.教材是否符合您校学生实际？（）
A 很符合 B 还可以
C 太浅，不符合D 太深，不符合 2.您是否愿意教英语？（）
A 很愿意
B 愿意
C 无所谓
D 不愿意 3.您对小学开设英语课的态度（）
A 十分必要
B 无所谓
C 不必要，影响其他学科
4.您认为自己是否适合执教小学英语？（）
A 适合B 不适合 5.您对自己所从事的英语教学工作满意吗？（）A 满意
B 基本满意
C 不满意
6.您对目前的英语教学工作有压力吗？（）A 压力大
B 有一点
C 无压力
问卷到此结束，请您重新检查一遍，以确保无题目漏答，再次谢谢您的参与！
第二篇：农村小学教育调查问卷（推荐）
“当前农村小学教育存在问题”调查问卷
家长问卷
尊敬的家长：
您好！我们陕西理工学院思想政治教育专业关于调查“当前农村小学教育存在问题”的科研立项小组，针对当前农村小学师资、生源流失原因及基础教育中教学思想体系和教学设备方面等存在的诸多问题展开调查，并根据基层实际情况提出合理解决方案，希望以我们微薄的力量有助于提高您孩子受教育的水平。此次问卷调查会以不记名形式展开，希望您能如实回答，请在符合您实际情况的选项上打“√”，谢谢合作！祝您合家幸福。
1、请问您是孩子的A.爸爸B.妈妈C.爷爷D.奶奶E.其他
2、您的工作情况是？
A.有稳定工作B.在家务农C.外出打工
3、您认为您家庭现今的教育负担重吗？
A.很重B.较重C.一般D.不重
4、您孩子现在哪里读书？
A.城镇B.农村
5、您是否经常接送孩子上学？
A.每天B.经常C.偶尔D.从不
6、您孩子平时考试成绩平均在那个阶段？
A.90分以上B.80~90分C.70~80分D.60分以下
7、您认为孩子的成绩与学校的师资力量有怎样的关系?
A.大B.不大C.无关
8、您的文化程度是？
A.大专以上B.中专文化C.初中文化D小学文化
9、您是否经常关心孩子的学习情况？
A.经常B.偶尔C.从没关心过
10、您认为学校老师思想素质如何、是否尽职尽责?
A.很好B.较好C.一般D.较差
11、您认为孩子所读学校的教学设备如何？
A.很好B.一般C.不好
12、孩子的教育问题对您来说是否重要
A.重要，教育意味着未来B.一般，任其发展C.无所谓，上学无用
13、您认为从小就给予孩子高质量教育是否重要？
A.很重要B.差不多就行C.不太重要
14、您认为家庭教育和学校教育那个对孩子更重要？
A.家庭教育B.学校教育C.同等重要
15、您是否了解家庭教育/
A.非常了解B.一知半解C.一无所知
16、孩子犯了错，您的态度如何？
A.不问原因，痛骂斥责B.批评教育，严格要求C.不闻不问，任其发展
17、您认为孩子哪些方面最重要？
A.成绩好B.思想好C.听老师和家长的话D.会做人E.其他
18、您认为孩子读书的目的是？
A.挣钱 B.完成义务教育C.学得一技之长 D.学知识明道理E.报国报家
19、您在假期给孩子报辅导班吗？如果辅导，主要辅导什么内容？
A.文化课B.技能（音乐、舞蹈、电脑、绘画等）C.根据孩子爱好 20您对孩子买学习资料有何看法？
A.教科书都学不懂，没有必要买B.有选择的买C.他想要的都愿意买
D.在老师的指导下适量的买一些E.没有在乎过
21、您是否对孩子制定过学习计划或长期的人生规划？
A.有B.有想过但没实施C.从没想过
22、您认为现今您孩子的家庭学习环境如何？
A.很好B.较好C.一般D.较差
23、孩子是否愿意和你交流？
A.愿意B.有时C.不愿意
23、做为家长，您希望学校应该从哪些方面更好的教育孩子？
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24、如果您有条件将孩子送入城镇学习，你会选择吗？为什么？
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“当前农村小学教育存在问题”调查问卷
学生问卷
亲爱的同学：
你好！我们陕西理工学院思想政治教育专业关于调查“当前农村小学教育存在问题”的科研立项小组，针对当前农村小学师资、生源流失原因及基础教育中教学思想体系和教学设备方面等存在的诸多问题展开调查，并根据实际情况提出合理解决方案，希望通过我们微薄的社会反映为你们营造一个更好的学习环境。此次问卷调查会以不记名形式展开，希望你能如实回答，请在符合你实际情况的选项上打“√”，谢谢合作！祝小朋友们身体健康，学习进步！
1、请问你现在读几年级？
A.一二年级B.三四年级C.五六年级
2、你们班现在大概有多少名同学？
A.50人以上B.30~50人C.30人以下
3、你们老师年龄大概在那个阶段？
A.25~35岁B.35~40岁C.45岁以上D.各年龄段都有
4、你平时各科考试成绩平均在那个阶段？
A.90分以上B.80~90分C.70~80分D.60分以下
5、你平时的学习生活都由谁来照顾？
A.父母B.爷爷奶奶C.其他
6、你是否经常和父母交流学习情况？
A.经常交流B.偶尔交流C.从不交流
7、学校是否使用多媒体授课？
A.是B.否
8、学校的教材是否发放及时？
A.是B.否
9、学校是否为你们开设有除正常学习外的其他课外活动或提供课外读书？
A.有B.没有
10、你向老师提问时，老师的态度如何？
A.耐心讲解，和蔼可亲B.时好时坏C.只讲答案，应付差事
11、你的老师是否经常缺课或上课接、打电话?
A.经常B.偶尔C.从没
12、除了平时正常上课外，老师是否经常鼓励你们要在课余自我学习？
A.经常B.偶尔C.从不
13、课余时间你都在干什么？
A.上辅导班、看课外书B.约同学出去玩C.上网玩游戏D.其他
14、你认为学习最关键的靠谁？
A.老师B.家长C.同学D.自己
15、你对你现在所读学校是否满意？为什么？你所希望的学校是什么样的？
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第三篇：高职高专英语教学调查问卷
英语学习动机调查问卷
专业_____________ 年级___________ 性别_____________ 年龄___________ 融入型动机：
1、我学习英语是因为对英语国家的人以及他们的文化感兴趣。
⑤很同意 ④比较同意 ③不确定 ②比较不同意 ①很不同意
2、我喜欢语言学习和喜欢这门语言本身。
⑤很同意 ④比较同意 ③不确定 ②比较不同意 ①很不同意
3、对英语歌曲、电影、文学的爱好使我对英语产生了很大兴趣。
⑤很同意 ④比较同意 ③不确定 ②比较不同意 ①很不同意 工具型动机：
4、我学英语是为了能在考试中获得好的成绩。
⑤很同意 ④比较同意 ③不确定 ②比较不同意 ①很不同意
5、我学习英语是为了最终移民外国。
⑤很同意 ④比较同意 ③不确定 ②比较不同意 ①很不同意
6、我学英语的目的是获取大学毕业证书。
⑤很同意 ④比较同意 ③不确定 ②比较不同意 ①很不同意
7、学好英语，我才能很好地为建设海南国际旅游岛尽力。
⑤很同意 ④比较同意 ③不确定 ②比较不同意 ①很不同意
8、我学英语是因为它是当今社会非常有用的交流工具。
⑤很同意 ④比较同意 ③不确定 ②比较不同意 ①很不同意
9、我学习英语是为了更好地学习我自己的专业课。
⑤很同意 ④比较同意 ③不确定 ②比较不同意 ①很不同意
10、学好英语，将来我才可以找到一份好的工作。
⑤很同意 ④比较同意 ③不确定 ②比较不同意 ①很不同意
11、我学习英语是是为了了解世界各国的经济、科技发展情况。
⑤很同意 ④比较同意 ③不确定 ②比较不同意 ①很不同意
12、我学习英语是为了出国寻找更好的受教育和工作机会。
⑤很同意 ④比较同意 ③不确定 ②比较不同意 ①很不同意
13、我学习英语是为了出国亲身体验英语国家的文化。
⑤很同意 ④比较同意 ③不确定 ②比较不同意 ①很不同意 外因干扰型动机：
14、我学习英语是因为学校/父母要我学。
⑤很同意 ④比较同意 ③不确定 ②比较不同意 ①很不同意
15、我学英语的劲头很大程度上取决于英语课的质量。
⑤很同意 ④比较同意 ③不确定 ②比较不同意 ①很不同意
16、我学英语的劲头很大程度上取决于所用的教材。
⑤很同意 ④比较同意 ③不确定 ②比较不同意 ①很不同意
17、讲一口流利的英语，是教育程度和修养的象征。
⑤很同意 ④比较同意 ③不确定 ②比较不同意 ①很不同意 结果型动机：
18、我学英语的劲头很大程度上取决于我的学习成绩。
⑤很同意 ④比较同意 ③不确定 ②比较不同意 ①很不同意 学情调查：
19、你认为英语重要性
A、很重要 B、较重要 C、不重要 D、没用 20、你对学好英语的信心
A、充满信心 B、一般 C、有些信心 D、没有信心
21、你平常是否会主动学习英语？ A、经常 B、有时 C、很少 D、从不
22、你学习英语时是什么感觉？
A、很快乐 B、比较快乐 C、没感觉 D、痛苦
23、如果学校开设最基础的英语课程，你是否有兴趣从头开始学英语？
A、非常有兴趣
B、有兴趣
C、不需要
D、没兴趣
E、没感觉
24、你对自己英语水平的期待（可多选）
A、考试得高分 B、能用英语流利的交流 C、差不多就可以 D、无所谓
25、你会给自己的英语学习确定目标，然后朝着目标努力吗？
A、每次都会 B、有时 C、很少 D、从不
26、你的英语学习动力来源主要是（可多选）
A、在考试中取得好成绩 B、获得/避免家长和老师的表扬/惩罚
C、英语很有趣 D、为将来出国或找好工作 E、老师经常鼓励我 F、我想看英文电影，小说上网等
G、大家都在学习英语 H、我喜欢英语老师 I、其它 __________
27、我英语学好主要是因为（可多选）
A、老师教的好，创造轻松愉快的氛围
B、我们的英语老师好，我喜欢他 C、父母老师都很重视
D、我付出了许多时间和精力 E、其他 __________
28、我英语学的不好主要是因为（可多选）
A、英语课枯燥，没兴趣
B、自己懒惰 C、缺少运用英语的环境 D、缺乏好的学习方法 E、其他___________
29、你认为英语老师如何才能更好的激发你学习的动力？
第四篇：农村农业经济调查问卷.doc
农村农业经济调查问卷
１，请问你的职业是（）
Ａ，务农 Ｂ，乡镇事业单位 C，政府机关 Ｄ，个体Ｅ，农民工 Ｆ，其他２，请问您家一个月收入是（）
Ａ，１０００元以下Ｂ，１０００元～３０００
Ｃ，３０００元～５０００元Ｄ，５０００以上
３，请问您的文化水平是（）
Ａ，小学或以下 Ｂ，初中Ｃ，中专或高中Ｄ，大学以上４，请问您觉得１０年您的家庭收入有无变化（）
Ａ，天翻地覆Ｂ，有一点Ｂ，几乎没有Ｄ，完全没有５，请问您是否参加过小额信用贷款（）
Ａ，没有Ｂ，有
６，请问您家庭支出的主要项目是（）
Ａ，子女的婚姻Ｂ，子女的教育 Ｃ，医疗D，修房Ｅ，家庭日常开支 Ｆ，购车
７，请问您家一个月的总支出大概是多少（）
Ａ，５００元以下Ｂ，５００～１０００元
Ｃ，１５００～２０００元Ｄ，２０００以上８，请问您家每月总支出所占比例最大的是（）Ａ，日常生活Ｂ，供孩子读书 Ｃ，赡养老人Ｄ，农业成本 Ｅ，其他９，请问在市场购买上，您最先考虑的是（）
Ａ，质量好Ｂ，价格便宜 Ｃ，好用Ｄ，环保
10，请问您希望孩子的教育程度达到那种水平（）Ａ，初中Ｂ，高中C，本科D，硕士以上
11，请问您认为您所在的农村经济改善最多的地方在（）Ａ，交通设施 Ｂ，住房条件Ｃ，家庭用电Ｄ，家庭或农用工具 Ｅ，儿童教育12，请问您认为新农村建设应该主要的靠什么（）
Ａ，靠政府项目资金扶贫 Ｂ，发展新农村经济
Ｃ，考村民只是努力 Ｄ，考招商引资Ｅ，考村民和政府集体努力Ｆ，靠国家政策正确引导 Ｇ，不清楚
13，请问您认为政府使您受益最多的地方在（）
Ａ，九年义务教育学生免除学杂费 Ｂ，农机具补 Ｃ，减免农业税 Ｄ，医疗保险14，请问您认为政府对农村的资金扶贫重点是（）
Ａ，扶贫农民搞好农业生产 Ｂ，扶持村企业和种养大户，解决打字就业
Ｃ，发展教育、文化、卫生等事业 Ｄ，进行水、电、路等基础建设设施Ｅ，补贴慰问贫困户15，请问您们村上目前有什么企业（）
Ａ，有Ｂ，没有
16，请问您所在的农村经济实力企业的行业性质是（）
A，工业B，农业C，商业D，其他
17，请问你加入农村医疗保险吗？()
A,没有B加入C，不知道
18，请问您觉得有了医保后，现在在家就医情况（）
A，就医方便且便宜 B，只是便宜一些C, 便宜但是医难D，其他
19，请问您经常用的交通工具是（）
A，自行车B，摩托车C，汽车D其他
20，请问养殖您家总收入的多少？（）
A,80%B,60%C,40%D,很少
21，如果免费组织农民技能培训，您最希望参加那种培训（）
A，种植加工技术B,电子机械技术C,农产品手工技术D，养殖技术22，请问您认为玉米和猪的关系是（）
A，玉米喂猪B，猪粪供玉米生长C，互相循环D，互不相干23，请问您认为养殖这个职业好吗？（）
A，较好B，好C，一般D，不好
24，请问您们这里喂牛的主要目的是（）
A，耕种B，下崽C，赚钱D，其他
25，请问您们这里疾病发生的原因是（）
A,内因B，外伤C，传染D，细小病毒
26，请问您们这里的病猪成活的比例有多大（）
A，20%B，50%C，70%D，90%
27，请问您们喂狗做什么？（）
A，守家B，赚钱C，宠物D,其他
28，请问您们喂猪有什么用途（）
A，卖猪赚钱B，屠户卖肉 C，食用D，其他
29，请问您认为您们这里猪价如何（）
A，比较贵B，好C，一般D，差
30，请问您认为作为宠物什么最好（）
A，兔子B，猫咪C，小狗D，其他
31，请问您认为喂鸡哪一种方法最好（）
A，笼关饲养 B，森林放养C，关放同时 D，其他
32，请问您认为以现在的市场价格，养那一类动物更好（）
A，牛B，马C，猪D、羊
33，请问您认为喂牛的优点是（）
A.牛肉好吃 B，牛以食草为主C，可以耕地D，其他
34，请问您们这里家畜生病的情况如何（）
A，大部分B，有些C，很少D，最近没有
35、请问你们这里的所以师常用的诊断方法的（）
A，问诊B，視诊c ,听诊D，其他
36，请问您们这里的兽医师常用的治疗方法的（）
A，注射B，投喂中药C，外用药D，针灸
37，请问你您们这里最容易患病的猪是（）
A，公猪B，母猪C,小猪D，肥猪
38，请问您们这里打预防针的情况如何（）
A，普遍B，有些C，少部分D，未进行
39，请问您认为您们这里的兽医医术好吗？（）
A，较好B，好C，一般D，差
40，请问您们这里最的猪常见的是那一类病（）
A，瘟疫B，外伤C，系统疾病D，其他因素
41，请问您觉得养殖，这个职业好吗？（）
A,较好B，好C，一般D，不好
42，请问您们这里养殖一年纯收入大约是多少（）
A，5000元以下 B，5000元-100000元C，10000元-30000元D，30000元以上43，请问您们是用哪一种方法饲养动物（）
A，农作物生饲B，农作物熟饲C，饲料D，其他
44，请问您们这里的粮食和去年相比如何()
A，上涨B，下降C,大变化 D，基本没有
45，请问您们这里生下来的小猪常见的是什么病（）A，仔猪黄痢B，仔猪水肿病
C，仔猪副伤寒D，其他
第五篇：农村生态环境调查问卷
“我国农村生态环境与科学发展”调查问卷
学生班级： 姓名： 调查地点： 省 市（县）村 2024、2024级广大同学：
党的十六届三中全会提出建设社会主义新农村的伟大目标，确定了“生产发展、生活宽裕、乡风文明，村容整洁、管理民主”二十字建设方针，作为当代大学生，我们应积极关注新农村建设，关注环境友好型新农村建设。为此，在我校开展学习实践科学发展观活动中，利用“思政实践课”的平台，开展“我国农村生态环境与科学发展”大调查。请在你家所在的村，找一名比较了解情况的主要村干部作为被调查对象，力求调查客观，准确，真实，调查结果不涉及政绩，只供研究使用。
中国地质大学（北京）思政教研室
1、该村的生活垃圾是怎样处置的?()口A扔到路边或沟道里或家门外空地 口B扔到地里 口C扔到垃圾池（桶），自己处理 口D卖、回田、烧等分别回收利用处理 口E扔到垃圾池（桶），并有专人收集清运
2、该村的生活污水，如何处理?()口A泼到院子里 口B浇到地里 口C通过排水沟排到屋外 口D下水道收集后排外
口E排入自家挖的污水下渗池 口F下水道收集后并统一净化 口H 将污水集中，喂养家畜
3、被调查人对该村的生活环境的态度：()口A满意现状 口B不太满意 口C很不满意 口D无所谓
4、该村的是否有生活垃圾箱（池）： 口A有 口B无
5、如果该村有生活垃圾箱（池），其维护情况是：
口A村民自建自管 口B村里统一建设，村民自管 口C村里统一建设统一收集清运 口D其它
6、该村的公厕建设情况： 口A 有 口B无
7、该村使用的能源，除了常规电能，村民主要使用的能源还有哪些？（可多选）（）
口A使用液化气瓶或管道煤气或天然气 口B焚烧秸秆等柴草 口C使用太阳能 使用风能水能 口D使用当地的沼气 口E使用各种煤 口F其他
8、该村生活环境建设的具体措施是：
9．该村使用过的废弃农用薄膜，是如何处理的？()口A直接丢在使用过的田里 口B从田里取出后随意弃置 口C交给薄膜收集站统一处理 口D混同生活垃圾扔进垃圾箱 口E卖给收废品的 口F该村不用薄膜
10、该村收割后的秸秆（稻杆），是如何处理的？()口A在田里焚烧秸秆 口B随意弃置秸秆 口C直接把秸秆烂在田里做肥料
口D交给秸秆收集站（厂）口E发酵秸秆产生沼气 口F使用秸秆烧饭 口G 其他处理方式 口H 该村没有秸秆产生
11、该村禽畜养殖点（场）废弃物是如何处理的？（）
口A加工禽畜粪便生产有机肥料 口B建立禽畜粪便收集站 口C发酵禽畜粪便制造沼气
口D将禽畜粪便堆积作农田肥料
口E 随意弃置禽畜粪便
口F其他处理方式 口G该村没有禽畜养殖点（场）
12、被调查人认为随意弃置农用薄膜、秸秆（稻杆）及禽畜粪便：()口A破坏了环境 口B没有破坏环境 口C没有想过 口D无所谓
13、该村因使用农药造成的影响：口A 使人畜饮用水变质，不能使用 口B 使人畜饮用水受到影响，但还能使用 口C 使用规范、保护得当，对人畜没有危害 口D 使用的是无害农药
14、农业废弃物利用情况： 口A没有沼气池 口B建有沼气池
如果建有沼气池，那么建沼气池户数占全村总户数的比例大概为多少
15、该村农业生产环境建设的具体措施有：
16、该村有没有乡镇集体或私有工业企业：()口A 有 口B 没有
17、该村工业废弃物主要是（）口A工业废水 口B工业废气 口C固体废弃物 口D其他
18、如果该村有工业废弃物（废水、废气、废固体物），其排放情况是（）
口A没有经过任何处理 口B经过了简单处理但仍有污染 口C经过了严格程序处理
19、如果该村的工业废弃物排放没有经过任何处理，是因为（）
口A企业认为没有污染 口B知道有污染，但治理成本太高，企业承担不了 口C知道有污染，但治污技术上过不了关，处理不了 口D知道有污染，但企业不愿花钱处理 口E知道有污染,但治污是政府的事，企业不用管
20、如果该村的工业废弃物排放没有经过任何处理或只是简单处理，其结果是（可多选）口A损害了村民身体健康，产生了慢性病（名）地方病（名）口B破坏了土壤，导致村民年人均纯收入减少约： 500元以下（）、1000元（）、1500元以下（）、2024元（）、2500元（）3000元（）、3000元以上（）口C污染了空气，污染程度：严重阻碍呼吸（）、空气有异味（）、呼吸没什么感觉（）口D污染了水源，污染程度： 人畜不能饮用（）、不能灌溉农田（）、轻微污染（）口E破坏了生态植被，污染程度：寸草不生（）、草木发黄（）、轻微污染（）口F其它结果
21、如果该村的工业废弃物排放经过了严格的程序处理，结果是()口A对村民的身体健康：没有任何影响（）、有一定影响，但给予经济补偿（）、为村民定期检查身体（）、其它 口B村民年人均纯收入提高约：500元以下（）、1000元以下（）、1500元以下（）、2024元以下（）、2500元以下（）、3000元以下（）、3000元以上（）口C对该村经济发展的影响：有极大的推动作用（）一定的推动作用（）没有什么推动作用（）口D对该村声誉的影响：获得省市级环保奖（）获得地市县级环保奖（）
提高了该村的知名度（）没有明显的提高知名度（）口E其它结果
22、除以上列举因素的外，影响该村生态环境的独特因素还有：
23、除以上列举措施外，该村保护生态环境的独特措施还有：
所调查村的基本信息：
24、该村共有村民 户，人
25、你所调查村的地理特征：()口A平原 口B山区 口C丘陵 口D林区 口E 草原 口F 矿区 口G 湖区 口H 其它
26、你所调查村的生产特征（以哪种产业为主）：()口A种植业（水稻、小麦、玉米、棉花等）口B果蔬业 口C旅游业 口D林业 口E畜牧业 口F乡镇工业 口G 渔业 口H 其它（）
27、你所调查村的年人均（指劳动力人口）总收入（估算）元、纯收入 元
28、你所调查的村是否是新农村建设示范村：()口A是 口B否 被调查人的基本信息：
29、您的文化程度：口A小学 口B初中 口C高中 口D专科 口E本科以上 口F没读过书 30、您的年龄：口A 20岁以下 口B 21—30岁 口C31—40岁 口D41—50岁 口E 50岁以上
感谢您的支持！